CARICO PROGRESSIVO ARTO SUPERIORE
 
L’arto superore come l’inferiore ha avuto filogeneticamente una funzione d’appoggio, che poi si è ridotta man mano nel tempo con la verticalizazione e il carico bipodalico. Nello sviluppo ontogenetico del neoato, questa funzione di appoggio resta dominante nei primi sei mesi, per poi “patteggiare” con l’arto inferiore nel gattonamento ed infine essere utilizzata come “arrampicamento” nella verticalizzazione. Quindi l’arto superiore pur essendo utilizzato prevalentemente per gestire il mondo intorno a noi, ha “in memoria” la sua funzione di appoggio e la utilizza ogni qual volta deve sostenere il tronco ed “alleggerire” gli arti inferiori. Questa funzione è importante per tenere strutturata la spalla, per stimolare la funzione estensori del tricipite e per mantenere allungati i muscoli flessori del carpo. Come per l’arto inferiore la mancanza di carico determina la perdita di tutta la muscolatura antigravitaria, così per l’arto superiore non solo accade questo, ma ciò determina  la prevalenza tutta la muscolatura flessoria, che nell’arto superiore è dominante. Siamo convinti che l’atteggiamento flessorio dell’arto superiore, che si instaura sull’emiplegico, sia dovuto in gran parte a questo squilibrio, tra funzioni di appoggio che vengono a mancare e funzioni di “arrampicamento” che prendono la dominanza.  E’ per noi quindi fondamentale nell’ambito di un intervento terapeutico del “pre-occoparsi”, stimolare fin dalla fase acuta questa funzione per prevenire e riequilibrare le funzioni dell’arto superiore. Nell’ambito degli esiti di emiplegia, dove spesso questo disequilibrio è evidente, il carico progressivo può ricondurre il soggetto verso una modificazione dell’atteggiamento posturale, che a volte, a secondo del tipo di emiplegia,  può risultare sostanziale. Negli esiti, il carico deve essere inteso direttamente sulla mano, in quanto dobbiamo favorire il ripristino di più funzioni correlate tra loro. Stabilizzare la spalla, stimolare la funzione estensoria del tricipite, possibilmente in biarticolarità e il rilasciamento dei muscoli flessori dell’avambraccio, spesso estremamente dominanti Perché un carico possa essere utile a queste funzioni deve essere un carico attivo e che abbia traiettorie che attivino il M. Tricipite in biarticolarità.  Per ottenere infatti un rilasciamento del bicipite che è un muscolo biarticolare si può ottenere solo con un’attivazione del tricipite in biarticolarità. Il carico quindi dovrà essere proposto in posizione laterale (side sitting) o in posizione supina.
Posizione laterale
Il soggetto viene messo seduto di lato sull’emilato paretico (side sitting), si favorisce l’appoggio dell’arto superiore sulla mano aperta. Per riuscire a fare questo in arti superiori particolarmente rigidi occorre preventivamente stimolare la spalla in depressione posteriore e allungare con una manovra specifica il bicipite brachiale e i flessori del carpo. Viene scelta la posizione seduta di fianco per evitare che il paziente possa sfuggire all’appoggio e sia costretto a caricare attivamente. E’ questa infatti una condizione sine qua non, per ottenere un rilasciamento attivo e duraturo. L’arto superiore deve essere leggermente abdotto (30°) ed intraruotato con il fulcro superiore in depressione posteriore. Una volta ottenuta questa posizione in modo stabile e corretto, occorre aumentare progressivamente la percentuale di carico. Questo è possibile ottenerlo attraverso due canali. Uno è quello di fruttare il fenomeno dell’irradiazione fisiologica, che permette attraverso una resistenza data all’arto superiore sano in uno schema di flessione abduzione extrarotazione (foto) che si muove su un canale parallelo rispetto all’arto in appoggio e in reciprocità (canali preferenziali dell’irradiazione), di inviare stimoli maggiori di sostegno ed attivare un reclutamento maggiore di tutto il pattern dell’appoggio. E’ possibile , sempre sfruttando lo stesso principio utilizzare sia il capo (foto) che il bacino (foto). Questa organizzazione motoria permette già di ottenere un buon rilasciamento. Oltre a questi esercizi di base, se si vuole dare un carico ancora maggiore, allora è possibile utilizzare il peso del corpo del paziente, che è poi l’atto funzionale con cui utilizziamo l’arto superiore come appoggio. L’esercizio può essere suddiviso in quattro passaggi successivi in progressione di carico e di difficoltà.
Appoggio su quattro punti: si chiede al paziente, partendo sempre dalla posizione seduta di fianco, di sollevare il bacino appoggiandosi su tutti e quattro gli arti (foto).
Appoggio su tre punti: stessa richiesta, ma tenendo l’arto superiore sano sollevato (foto).
Appoggio su tre punti: stessa richiesta, ma, questa volta chiedendogli di sollevare al gamba sana (foto).
Appoggio su due punti: stessa richiesta, ma tenendo sollevati sia il braccio che la gamba sana (foto) a questo punto se il paziente è in grado di farlo gli si chiede di estendere l’anca (foto), in modo da dare massimo carico sull’arto superiore e nello stesso tempo di impegnare tutto l’emilato paretico, con particolare attenzione al reclutamento degli inclinatori del tronco e del M. Medio Gluteo che avviene appunto con l’estensione dell’anca.
Altro esercizio che dà un ottimo carico attivo sull’arto superiore è il “tavolino”. Questo esercizio che fa parte della progressione piramidale della posizione supina, permette un’attivazione di tutta la catena posteriore (foto). Le scapole devono unirsi e deprimersi posteriormente in modo da organizzare l’appoggio dell’arto superiore che è costretto ad attivare il M. Tricipite in biarticolarità (come estensore di spalla ed estensore di gomito), vi è un massimo allungamento dei flessori del carpo e delle dita, inoltre tenendo il braccio intraruotato e l’avambraccio pronato vi è un massimo allungamento anche dei supinatori e del Bicipite br. Questo esercizio però attiva anche tutti gli erettori del tronco e delle anche (glutei) mettendo in evidenza se si è integrata la cerniera posteriore (estensori dell’anca + estensori del tronco), condizione essenziale per una corretta verticalizzazione e una corretta deambulazione, soprattutto se facciamo sollevare la gamba sana (foto). Per l’arto inferiore che si attiva estendendo l’anca e flettendo il ginocchio abbiamo un lavoro in biarticolarità dei MM. Ischiocrurali e un allungamento del M. Quadricipite e dello M. Psoas con un frazionamento del movimento che inibisce la sinergia estensoria. Il piede ha un appoggio fisiologico che lo predispone al carico.